精神科病院:居住施設への転換容認へ 厚労省検討会
毎日新聞 2014年07月01日 23時05分
精神科病院に長期入院している患者の地域移行を進める方策を議論してきた厚生労働省の検討会は１日、退院促進で空いた病床を居住施設に転換することを条件付きで容認する報告書をまとめた。精神病床の居住施設への転換を巡っては、障害者団体などが「病院による患者の囲い込みが続きかねない」として反対していた。
日本では約３４万の精神病床に約３２万人が入院。このうち１年以上の長期入院が約２０万人に上り、病床数、長期入院とも先進国では突出して多い。
報告書では、こうした入院中心の精神医療を改めるため、入院の必要性が低い患者の退院を促進して病床を削減する構造改革が必要だと指摘。その上で、患者が退院して不必要となった病床については、高齢などを理由に退院には否定的な患者の受け皿として活用することを容認。ただし居住施設への転換の際は、本人の自由意思の確保や利用期間の制限を設けるべきだとした。
この日の検討会では患者や家族のほか、医療側の委員からも「改革に消極的な病院の延命策になりかねない」との批判が相次いだが、「賛成意見が多数」として転換容認の報告書がまとめられた。【江刺正嘉】
以下、非公式のメモ
最終的な結論の文書はまだ公開されていません
座長 ＞ 前回の議論でとりまとめ修正、資料に出しました。
事務局 ＞ 資料説明
座長 ＞ 前回と引き続き意見交換。今回はとりまとめの会であるということ、十分に皆様に議論をいただきたいということ。特に3－3 病院資源の活用に時間をかけたい。そのため最初の30分の間に3－1総論、3－2具体的支援の方策への意見を。
千葉 ＞ 文言について、「患者」を「精神障害者」としているが、実は入院している人は精神障害者ではない人が多くいる。精神疾患の治療のために入院している、障害を有していない方に失礼な話。総論の「20万人」は入院している長期の入院患者であって、その中に精神障害を有している方が何人かいられるということ。「精神科入院患者」ということでいい。しかし長期入院で退院して地域で支援が必要な方は精神障害者ということでいいと思う。
広田 ＞ 障害者白書の精神障害者「320万人」は入通院の患者のことなんだから、内部にしかわからないことは言うのはやめてください。日精協がお金を払ったから政治的な圧力があったのかどうか、河崎さん、厚生労働省、答えてください。
河崎 ＞ 政治献金はこの検討会の方向性と一切関係ない。
かもはら ＞ この検討会は長期入院精神障害者を地域生活移行を検討するためのもので、ほかのものではない。
広田 ＞ 私は検討委員を受けたことで叩かれている。叩く報道をすべて止めてください。
澤田 ＞ 千葉構成員へ、「障害者ではない人を障害者と呼ぶのは失礼」というのは障害者に失礼です。
伊澤 ＞ 援助技術。4頁の財政処置、「具体的施策を講じる」と強い言い方に変える必要がある。卒後の研修について「検討する」→「実施する」へ変える。入院中の精神障害者の意見を参考にすることを「検討する」、ではまずい。私たち抜きに私たちのことを決めるなという声がこんなに大きくなっているのに、これでは。
千葉？ ＞ 3頁、病院の構造的改革のための医療と福祉の両面での財政確保は明確になっていると思うが、事務局に聞きたい。診療報酬医療の仕組み、例えば中小の病院では機能分化を推進していくと、どうしても１つの病院ではできない。
？ ＞ 医師・看護師の教育、卒後の研修強化する。アウトリーチ、切れ目ない支援をつくるための、必要な支援をするとし、病院外の訪問看護については改めて項目を立てて、地域の中の訪問看護強化を。都道府県の役割。市町村は都道府県と協働しながら、地域包括センターを通じて。
良田 ＞ 見え消しでない方の8頁、緊急時の家族の相談。当事者がこれから長期入院1年以上の方が精力的に地域に出ていくことをみんなが努力していくわけですが、相談で終わってしまって何も支援が起きないということがないように、「検討する」では遅い。入居施設の職員から何か問題があると家族に何とかしてほしいと連絡が来るが、どうすることもできない。関係者の職員も医療福祉のことを相談できるようなシステムをいつ検討するのか、どんどんみなさん外に出ていかなければならない。早急に進めていきたい。
？ ＞ 保健所がもう少し関与すべきではないか。8頁。もう少し強調して。
広田 ＞ 当事者への疾病教育。いつも私たちが教育の対象。薬ためている人が多い。医療側の教育不足が問題。やたらリハビリテーションと書いている。日中活動にお金を出すなら現金でくれ。
座長 ＞ それでは3－3に中心を移します。
佐藤 ＞ 9頁の一番下の○、18%削減という珍しく数値が出ているが、他のところでは後退している。せめて「医療計画に反映することを検討する」としたらどうか。
事務局 ＞ 反映するかどうかを含めて今後検討する、ではいかがでしょうか。
伊澤 ＞ 伊予構成員の参考資料のなかに、「2－3年のうちに地域に転居できる」という記述がある。活性化の中で進んでいく。（3）の前の段階でできる。近松構成員、施設ができてしまうことで改革がストップしてしまう。震災の後の移転ショックのことを書かれていますが、パターナリズムの繰り返し。NHKのドキュメンタリーでの時雄さんの例もある。他の人の例では、ワーカーたちが逡巡の半年間を通して退院の意思表明。まとめでの居住施設についての記述の削除を求めます。権利条約に抵触しているという文を載せてください。
澤田 ＞ 無理やりに退院させられるというくらいにスピーディに行われれることはない。（病棟転換）このようなことが行われるのは日本の恥だと思います。
田辺？ ＞ ★いかに地域移行を促進するかの議論がなされてきて、これが行われれば相当に進むような方向性にあるなかで、なおかつ病棟転換型OKでグループホーム基準を変えようということが残されると、それ以外の試みで進めるべき地域移行の方策に載らないで安易に病棟転換に行ってしまうのではないか。現在でも病院間に落差があって、そのギャップに手を付けていない。そういう病院の延命策になってしまうのではないか。病棟転換は凍結すべき。まず退院移行策をどのように病院がやっていくのか検証のうえで。
広田 ＞ 私も賛成です。日本は一度も住宅施策に踏み込んだことがない。本体の診療報酬はここではあげられないんですよね。まずは住宅施策ですよ。ここは13年間何も変わらない。隔離政策。国土交通省も内閣府もこの場に来ていない。厚生労働省だけではなくて、皆でやらないと。この瞬間も今の時間で寝かされるのよ。同じ敷地内で退院なんておかしい。そこで恋愛できますか。法律でしばらなくてはいけない社会はぎすぎすたしている。
長野 ＞ 田辺構成員の発言に驚いた。センター長としての発言なのか。病棟転換が看板の立て替え、抱え込みにならないようにするための担保を考えている。
田辺 ＞ 全体のセンター協会の調査のなかでは長期的な方向性を持ったものとなれば、リスクが大きいというのが会員の基本的な考え方です。病床を減らすという現実的な方策として出されたことはわかりますが、多くの会員は長期的な方向性を持ったものにすることを懸念している。検討Bについてはペンディングにして、AとCの検討を進めていったらとセンター長の立場で発言した。第二の長期在院者の二重構造化を会員は恐れている。
？ ＞ 追加でお尋ねしたい。歯止めはかなり書き込んである。それでも足りないというアンケート結果だったのか？（ ＞ 田辺、いいえ）。調査の時期と内容をオープンにしてもらいたい。
平田 ＞ 診療所が敷地の中に入っているのはおかしい。病院内は敷地、それ以外のところは地域社会と理解するのが自然。回復期病棟は2つに分ける必要はない。平均で250床5つの病棟、回復期は3か月以内で6割が退院している。民間に依存した安価な施策。そのつけはやはり国として謝罪すべき。経営圧力、医療技術の不均質、地域の排除圧、現状維持の法則。これらが長期入院の要因。一旦退院して戻ってきた人は急性期からやり直せばいい。長々と入院させる必要はない。福祉施設は中に作ろうと外に作ろうとあまり変わらない。なおさら敷地の中に居住施設をつくろうという考え方は間違っている。ただし、現実を直視するならば地域になかなか出せないのも事実．一切居住系施設病床認めないとすると5年10年かかる。意見を少数意見として載せるような構成は間違っている。
座長 ＞ まだ発言していない方から順番に。
良田 ＞ 家族会として居住施設には反対。1つは非常に大事な提案はこの検討会の後のほうに出てきて、検討する時間が少ない。拙速なやり方はいけない。総論に年間5万人退院しているとある。病棟が埋まっちゃうことが問題。どうしたら埋まらないようにするのか十分に考えたい。地域移行した場合は、地域での十分なサービスを整えることをどうするかという議論を深めていかなければならない。
山本 ＞ 伊藤先生と同じ。現実を見て地域の受け皿が足りるのか？居住でも福祉でも。もし足りないということでは現状を固定化することになり、無責任。ここに課書かれている皆様の条件は権利条約を踏まえたものと考える。地域移行に移るステップに過ぎない、将来的には地域が充実したときには外に出すべきだと明記するべき。
野沢 ＞ 4類型、病院と関係ない、外部のNPOなどが乗り込んで行ってサービスを運営するのがいいと発言した。どうしても退院意欲を喚起できない、スタッフが説得しても難しい、地域でやっている人たちが進めるしかないのでは。そのための仕掛けを検討する余地はある。入居施設を対処して3年間、さびしいさびしい、皆と一緒にお風呂に入りたいと言っていた人が、やっぱり地域がいいと言っていた。ずっと地域でやって来た人が入所施設をつくった。裏切り者と言われたが、地域で支え切れない人たちをほかの入所施設に入れたら一生出られないからと。半分はその後対処している。やっぱり地域が一番いいと確信している人だから赤字でもやっている。病院はいやだという人たちにこそつくってほしい。一たび作ってしまえば囲い込んでしまうというのもある。障害者のグループホームはどこも経営苦しい。地域で障害者のことを考えてやっている人たちがやるのがよい。これからあと事務局が変わってしまうと内容が変更してまうのが心配。
＜以下は手書きメモ＋記憶から ＞
長野 ＞ 現行制度のままでは地域移行はできない。制度ができれば慢性化する恐れがあり、リスクは高い。最後の切り札。ベルギーでは病棟転換型施設を25年やったうえで、見直しして、失敗だったと言っている。外部による運営と期間限定としたうえで、進めるべき。
中島 ＞ 進めるべき。H16年年改革ビジョンが出たにも関わらず、病床が減っていない。今やらなければいつやるのか。5万人の退院者のうち、１万人は死亡退院。外にいる私たちが自分の意地にこだわっていていいのか。大変危険な施策ですが腹をくくりました。国として謝罪すべきことを謝罪し、10年進んでいなかったことを反省して、やる。空いた病床については経営者の能力の問題。別紙にしては。
中板 ＞ 反対。まとめが本来やるべき地域移行への議論ではなく、後半の病棟転換の条件について丁寧にやっていて、ボリュームとしてもおかしい。誘導する報告書という感じで違和感がある。
千葉 ＞ 関心ない。1600ちょっとの精神科病院のうち、公営病院は400くらい。福祉サービスをやっているのは1200の民間の病院で、持ち出しがほとんど。空いた病棟の管理、1棟あたり100万円以上かかる。グループホームにして１病院20名までしか作れません。手を挙げる病院がどれだけいるのか？全国で10くらいでは？
田辺 ＞ 病院敷地内にわざわざ外部からやってきてグループホームを作ろうというNGOなどいるのか？また隣の病院に隠れて入院している人からすれば、自由に人が出入りできるところがあれば、守秘義務に問題がある。また千葉構成員の話によればペイしないという。それなら病棟転換の居住型ということは今回はペンディングにするべき。
田川 ＞ 賛成。退院したくないという人はいる。
佐藤 ＞ 数値目標がない。諸外国では病床削減と共に住宅をつくることなどを明確に打ち出している。減反の補助金のように、減床補助金をつくったほうが病床削減は進む。病棟転換には関心がない。
倉橋 ＞ 反対。長期的になってはいけない。しかし退院促進には時間が必要。
吉川 ＞ 高齢の患者がいる。
河崎 ＞ いろんな注目が集まりすぎ。より重要な部分がしっかり議論されなかった。１つの方向性として病床転換はあってもいい。H16年改革ビジョンから10年、何か停滞をブレイクする手段が必要。野澤さんに賛成。モデル事業としてやるべき。
柏木 ＞ 地域以降病棟出やることをやれば病棟転換は必要ない。本人の意向を誰が聞くのかも問題。
荻原 ＞ どのくらい移行するのか不明確。長期入院者は退院の意思をなくしているということはない。学生にじっくり話をきいておいでというと、ぽろっと実は退院したいという言葉が出てくる。工程表がないと議論はいつも錯綜する。時間軸がない。
岩上 ＞ 改革ビジョンのレビューが必要。今より入院はしにくくなる。ショートステイも必要になってくる。先を見据えたビジョンの中での今の議論と理解している。みなさんに今の病院にいる75歳以上の高齢の入院者の顔が見えているのか？彼らへの支援を考えないと入院患者の層は変わらない。病院が構造改革する手段の１つとして病棟転換もある。退院が難しい人びとがいっぱいいる。専門職として我々が失格だった。
伊藤 ＞ 賛成。座長に一任。今後はエビデンスにもとづいた議論を。
伊沢 ＞ 病床を減らすと謳われていること自体は歓迎する。病棟転換はあってもいいが、居住は絶対に反対。真の病床削減ではなく、権利条約に抵触する。広範な人びとが反対している。強い公共性と深い見識をもつ検討会として、権利条約を破る結論を出していいのか。
座長 ＞ 15分休憩、今後のとりまとめへ。
広田 ＞ 高福祉は人をダメにする。
＜事務局より、修正案配布 ＞
事務局説明
広田 ＞ 25人の構成員のうち、2人いる当事者委員が2人とも反対したと書いてください。
伊沢 ＞ 権利条約に抵触しているという点を書く必要ある。
山本 ＞ 具体的にどこに抵触しているのですか？抵触しているならまとめを出すべきではない。事務局はここに書かれている条件をきちっと踏まえれば条約に抵触したことにならないと考えているのですね。
伊沢 ＞ 病院のなかに暮らしをつくることは最後まで反対。権利条約は医学的管理から抜けて社会的支援に切り替えようという流れでできている。
座長 ＞ 両論併記させていただきました。
広田 ＞ 948億円はどうなる？
事務局 ＞ 国が自治体に配るお金で、どういう方針で使うかという方針が出るようです。
広田 ＞ 足元がわからないで中央でやっている時代じゃない。
伊沢 ＞ これからの進め方は？
事務局 ＞ 今後構成委員に修文を送り、その後、自治体に広く周知を図る。夏までにとりまとめ（予定では6月中）、来年度の予算に向けて。
以上
2014-07-01 22:43
今日の検討会は、8時までの検討会が10時までに伸びました。4日の予備日は使わず、今日で終了です。
記録は（途中でPCの電池がなくなったので）追ってお送りします。
休憩後に配られた資料修正版のPDF（墨字失礼）です。語句に多少修正が入り、座長・事務局がまとめたものを構成委員に確認して決定版となるそうです。