恣意的な逮捕・勾留についての個人申立のための質問用紙

Ⅰ　身元

　１　姓

　２　名

　３　性別

　４　生年月日又は年齢（拘禁当時）

　５　国籍

　６　a. 身分証明書（パスポートなど）

　　b. 発行者

c. 発行日

d. 番号

　７　職業または活動（逮捕・勾留に関連すると考えられる場合）

　８　住所

Ⅱ　逮捕

　１　逮捕日

　２　逮捕の場所（できる限り詳しく）

　３　逮捕を実行した者あるいは実行したと考えられる者

　４　公的当局による令状、その他の決定書の提示はあったか。

Yes 　あるいは No

　５　令状または決定を発した当局

　６　当該当局による逮捕の理由

　７　関連法令を含む逮捕の法的根拠（もしわかれば）

Ⅲ　勾留

　１　勾留日

　２　勾留期間（わからない場合は、継続の可能性）

　３　被拘留者を拘禁している者

　４　勾留の場所（移送及び現在の勾留の場所を示すこと）

　５　勾留を命じた当局

　６　当該当局による勾留の理由

　７　関連法令を含む勾留の法的根拠（もしわかれば）

Ⅳ　逮捕の状況についての記述

Ⅴ　逮捕・勾留が恣意的である考える理由、特に以下であるかどうかについて詳しく

　（ⅰ）　当該自由剥奪の根拠は、憲法または国内法によって認められているか。

　（ⅱ）　当該個人が自由を剥奪された理由は、世界人権宣言７、１３、１４、１８、１９、２０、２１条によって保障された権利または自由を行使したためであるか、また、締約国が関与する場合には、自由権規約１２、１８、１９、２１、２２，２５、２６、２７条によって保障された権利または自由を行使したためであるか。

　（ⅲ）　公正な裁判を受ける権利に関する国際規範の全部または一部、特に世界人権宣言９、１０条、また、締約国が関与する場合は自由権規約９、１４条にかかわるものであるか。

　（ⅳ）　長期の行政的拘禁を受けている難民申請者、移住者、難民の場合、その者は行政的または司法的な事後審査または救済を受ける可能性が保障されているか。

　（ⅴ）　当該個人は、出生、国籍、民族、社会的出身、言語、宗教、経済状態、政治的あるいはその他の意見、ジェンダー、性的志向性、障害またはその他の状態に基づいて、人権の平等性を無視することを目的としあるいは無視する結果になりうる差別を理由として自由を剥奪されたか。

Ⅵ　国内法の手続について、特に拘禁を確定させる目的上、法的及び行政的権限のある機関に国内法的救済を特別に求めたか、その結果とその手続あるいは救済が効果的でなかった理由、あるいは、それをしなかった理由

Ⅶ　この情報提出者のフルネーム、郵便送付先住所、メールアドレス（℡、fax、可能であれば）

日付

サイン

　　　　　　　　　　　　　　　　　仮訳　池原毅和